司法救助申请书

救助申请人：

申请人诉xx有限公司建设工程施工合同纠纷一案，由于被告多年未支付工程款，案件不知何时审结、工程款不知何时执行到位。目前申请人因涉案工程外欠人工费、材料费、机械费、贷款xxx万元。外加本人病情严重，生活面临急迫困难，现申请司法救助金 xxxxxxx元（可以在执行款中扣除）。具体情况如下：

1.（生活困难的具体情况及原因）；

2.（救助申请人家庭成员及收入状况）；

本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金。

此致

xx市xx区人民法院

申请人：

2022年4月日